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契約者登録情報変更・口座振替依頼

管理画面のログインに必要な情報の発行やご契約内容の照会、
医院様の情報(電話番号、住所、代表者など)が変わる場合が変更になる際にご利用ください。

ご契約時にご記入頂いた「myclinicサービス新規利用契約申込書」、「重要事項取扱説明書」、「マイクリニックエクスプレス契約申込書」、「売買契約書」等の弊社控えのコピーをお送りいたします（ご記入頂いたものに限ります）。
信販会社との契約につきましては、お客様より信販会社へご連絡して頂くようお願い致します。

【各信販会社連絡先】

（株）オリエントコーポレーション　TEL：03-5275-0211
（株）クレディセゾン　TEL：0570-666-789
（株）ビジネスパートナー　TEL：03-5155-4901
（株）セディナ　TEL：052-310-1555
（株）ジャックス　TEL：046-233-1995
（株）アプラス　TEL：0570-001-770

その他信販会社をご利用のお客様はサポートセンター（0120-934-838)までお問い合わせください。

1
依頼書のダウンロード・プリントアウト: 以下のリンクより契約情報開示依頼書をダウンロードし、プリントアウトしてください。

2
依頼書の記入: お客様情報と開示をご希望される契約書にチェックを入れてください。またご契約の印鑑を捺印ください。

3
FAXの送信: 内容をご確認いただき、身分証のコピーと一緒にマイクリニックサポートセンターまで依頼書をFAXにてお送りください。
（法人様は不要です。）

4
マイクニックサポートセンター受付: マイクリニックサポートセンターにてご依頼を受け付けます。FAXの陰影で読み取りづらい文字などございましたら、確認のお電話を差し上げる場合がございます。

5
書面の発送: メールまたは郵送にて弊社控えのコピーを発送いたします。
※弊社にて書面受領後、契約情報の内容により1～2週間ほどお時間がかかります。

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